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申請書等ダウンロード

介護保険課

市民の方へ

  1. 障害者控除対象者認定交付申請書(pdf:56.9 KB)
  2. 介護保険負担限度額認定申請書(pdf:156.2 KB)
  3. 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費口座変更届(pdf:159.7 KB)
  4. 介護保険被保険者証等再交付申請書(pdf:78.7 KB)
  5. 介護保険に関する郵便物転送届(pdf:61.5 KB)
  6. 要介護認定、要支援認定(新規、更新)申請書(pdf:275.6 KB)
  7. 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(pdf:275.6 KB)
  8. おむつ費用の医療費控除に係る確認書交付申出書(pdf:72.1 KB)
  • 6.介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

・初めて介護保険を利用する時に提出してください。
・提出する際は、この用紙と介護保険証を一緒に提出してください。
・郵便で申請する場合は、市役所に郵便が到着した日が申請日となります。

※一枚目・二枚目を両面コピーして、一枚の申請書にして提出してください。

  • 7.介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書

・要支援からの介護度の見直しを希望する時に提出してください。
・要介護1から要介護5の認定から、要介護状態区分の変更を希望する時に提出してください。
・郵便で申請する場合は、市役所に郵便が到着した日が申請日となります。

※一枚目・二枚目を両面コピーして、一枚の申請書にして提出してください。

事業者の方へ

  1. 要介護・要支援認定関係資料提供申出書(事業者等用)(pdf:57.1 KB)
  2. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(pdf:126.5 KB)
  3. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf:76.9 KB)
  4. 基本チェックリスト(pdf:130.9 KB)
  5. 基本チェックリスト裏面 生活実態把握票(pdf:95.5 KB)
  6. 介護保険 要介護・要支援更新認定を受けない旨の申出書(pdf:69.9 KB)
  7. 介護サービス暫定利用届出書と取り扱いについて(pdf:157.0 KB)
  8. 介護保険 認定調査票(特記事項)入力用(doc:38.0 KB)
  • 8.保険者との協議を要する申請(事業対象者の限度額を超える旨の申請)
  1. 事業対象者の限度額を超える旨の申請書(pdf:117.3 KB)
  2. 事業対象者の支給限度額管理について(pdf:95.9 KB)
  • 9.保険者との協議を要する申請(軽度者に対する福祉用具貸与)
  1. 軽度者に対する福祉用具貸与(1)申請書(pdf:147.5 KB)
  2. 軽度者に対する福祉用具貸与(2) 主治医意見書参考例(pdf:147.1 KB)
  3. 軽度者に対する福祉用具貸与(3) 医師聞き取り用(pdf:118.4 KB)
  4. 軽度者に対する福祉用具貸与(4) 医師文書照会用(pdf:118.3 KB)
  5. 軽度者に対する福祉用具貸与(5)取り扱いについて(pdf:104.7 KB)
  6. 軽度者に対する福祉用具貸与(6)算定フローチャート(pdf:105.2 KB)
  7. 軽度者に対する福祉用具貸与(7)取り扱い別表(pdf:111.5 KB)
  • 10.保険者との協議を要する申請(やむを得ない事情の生活援助)
  1. 生活援助(1)算定に係る申請書(pdf:100.8 KB)
  2. 生活援助(2)訪問介護における生活援助算定の取り扱いについて(pdf:134.9 KB)
  • 11.地域密着型サービス事業申込申請様式
  1. 暴力団排除に関する誓約書【表・裏】【様式第5号】(xlsx:25.1 KB)
  2. 地域密着型サービス事業申込申請様式(doc:278.0 KB)
  • 1.要介護・要支援認定関係資料提供申出書(事業者等用)

※資料の提供を希望する際は、担当者の身分証明書(運転免許証や介護支援専門員証等)と、
担当者が申出事業者に所属していることを証明できるもの(事業所の名刺等)を持参ください。
※受付日の翌日以降に資料を交付します(即日の交付はしていません)。
また、交付の際にはコピー代として、1枚10円の費用がかかります。
※奈良県外の事業所のみ、郵送でも、受け付けています。
郵送で請求する場合は、以下の書類を同封してください。

・要介護・要支援認定関係資料提供申出書
・担当者の身分証明書のコピー(運転免許証や介護支援専門員証)と、担当者が申出事業所に
所属していることを証明できるもの(事業所の職員証や名刺等)のコピー
・返信用封筒(94円切手を貼ったもの)
・現金書留でコピー代金(費用に関しては、あらかじめ介護保険課にお問い合わせください)を入れて郵送

※すでに大和高田市を転出された方の情報提供を希望される場合は、現在他市町村で居宅サービス
計画の届出をしている事がわかるもののコピー(保険証のコピー)

  • 3.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

※提出する際は、この用紙と介護保険証を一緒に提出して下さい。
※郵送で届出する場合は、市役所に郵便が到着した日が、届出日となります。
※今回のプラン適用日

・【新規の場合】居宅介護支援計画書を作成し、サービス利用を開始する日を記入
・【事業所変更の場合】変更した年月日、又は予定の年月日を記入(変更前の事業所に確認を必ずしておいて下さい)
・【新規・変更共通】届出日が属する月の月初めまでは、適用日の遡りを認めています。
暫定プランをたてられる時には、介護保険課に連絡して下さい。連絡を受けていたものに限って、
サービスを開始した日まで遡る事ができます。

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