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高額療養費

担当 保険医療課

医療が高額になったとき(高額療養費)

同じ人が、同じ月内に同じ病院で支払った医療費の自己負担額が高額になったとき、申請をして認められると、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。
(申請して約3~4か月後に振り込まれます)

申請時に必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 医療機関の領収書
  • 振込先口座のわかる書類(通帳など)

※請求権は2年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。
なお、70歳未満の方と70~74歳の人については、自己負担限度額と計算方法が異なります。
※自己負担額とは医療費(10割)のうちの1割から3割の額で、加入者が実際に病院等の窓口で負担している金額です。
※自己負担限度額は、世帯で国民健康保険に加入している人の前年所得合計額(ただし、診療月が1月~7月の場合は前々年の所得の合計額)によって変わります。

70歳未満の人

下記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

自己負担限度額(月額)

区分 自己負担限度額
旧ただし書き所得901万円超 252,600円
+医療費総額が842,000円を超えた場合は
その超えた分の1%
【140,100円】
旧ただし書き所得600万円超901万円以下 167,400円
+医療費総額が558,000円を超えた場合は
その超えた分の1%
【93,000円】
旧ただし書き所得210万円超600万円以下 80,100円
+医療費総額が267,000円を超えた場合は
その超えた分の1%
【44,400円】
旧ただし書き所得210万円以下
(住民税非課税世帯除く)
57,600円
【44,400円】
住民税非課税世帯
同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人
35,400円
【24,600円】

【 】内の金額(多数該当の場合)
過去12ヶ月間(1年間)に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降から適用される限度額です。
※医療費総額とは、高額療養費の支給対象となる入院や外来等の医療費10割の額です。
※旧ただし書き所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額になります。

同一世帯での合算

同一世帯で1か月につき21,000円以上の医療費自己負担額が2件以上あった場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が、後から支給されます。

自己負担額の計算条件

暦月ごとの計算 月の初日から末日までの受診についてを
1か月として計算します。
病院・診療所ごとに 2つ以上の医療機関の場合は別計算します。
入院と通院 同じ医療機関でも入院と外来は別計算します。
歯科は別計算 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算します。
保険適用でない医療行為は対象外 入院時の差額ベッド代(個室代)・食事代・居住費など、
保険適用でない医療行為は対象外です。

ご注意

所得の確認ができない人がいる世帯の場合の区分判定は、『旧ただし書き所得901万円超』とみなされます。

入院する場合

70歳未満の一が入院する場合、ひとつの医療機関ごとの窓口負担は限度額までとなります。
事前に保険医療課に「限度額適用認定証」の交付を申請し、入院時に認定証を窓口に提示してください。
詳細は 限度額適用認定証 をご覧ください。

70歳以上75歳未満の人

70歳以上75歳未満の人については、下記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

自己負担限度額(月額)

区分 外来の限度額
(個人単位)
入院と外来の合算限度額
(世帯単位)
現役並みIII
課税所得690万円以上
252,600円+(医療費総額(※1)ー842,000円)×1%
【140,100円】
現役並みII
課税所得380万円以上
    690万円未満
167,400円+(医療費総額(※1)ー558,000円)×1%
【93,000円】
現役並みI
課税所得145万円以上
    380万円未満
80,100円+(医療費総額(※1)ー267,000円)×1%
【44,400円】
一般 18,000円
〔年間上限14.4万円(※2)〕
57,600円
【44,400円】
市民税
非課税
世帯
低所得II 8,000円 24,600円
低所得I 8,000円 15,000円

【 】内の金額(多数該当の場合)
過去12か月間(1年間)に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降から適用される限度額です。
※1:医療費総額とは高額療養費の支給対象となる入院や外来等の医療費10割の額です。
※2:8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限となります。

現役並み所得者

同一世帯に前年の所得(診療月が1月~7月の場合は前々年の所得)が現役並み(市民税課税所得が145万円以上)の70歳以上の加入者がいる人。
ただし、70歳以上の加入者の収入合計が、一定額未満(70歳以上の方が1人の世帯の場合:年収383万円未満、2人以上の世帯の場合:年収520万円未満)である旨申請があった場合を除きます。

一般

現役並み所得者、市民税非課税世帯に該当しない人

低所得I・II

市民税非課税世帯のうち、世帯全員の所得金額が0円のときは、「低所得I」となります。 これ以外の世帯は「低所得II」となります。 ※公的年金等控除額は80万円として計算します。

自己負担額の計算条件

暦月ごとの計算 月の初日から末日までの受診についてを
1か月として計算します。
診療ごとの区別なく合算 病院・診療所・歯科の区別なく合算します。
保険適用でない医療行為は対象外 入院時の差額ベッド代・食事代・居住費、
保険適用でない医療行為は対象外です。
入院する場合

市民税非課税世帯(低所得I・II)に該当する70歳以上の人が入院する場合、あらかじめ申請いただくと、ひとつの医療機関ごとの窓口負担は限度額までとなります。
事前に保険医療課に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を申請し、入院時に認定証を保険証・高齢受給者証を窓口に提示してください。
なお、一般及び現役並み所得者に該当する人が入院する場合は、保険証と高齢受給者証を併せて提示することにより、入院にかかる1か月当たりの自己負担額が自己負担限度額までとなりますので、認定証の申請は必要ありません。

詳細は 限度額適用認定証 をご覧ください。

75歳になる月の自己負担限度額について

月の途中で75歳になった場合、その誕生月については自己負担限度額が本来の半額になります。(例:自己負担限度額が通常44,400円の人の場合、75歳になる誕生月は22,200円になります)

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合は、合算することができます。

  1. まず、70歳以上75歳未満の人について、限度額を超えた分について払い戻し。
  2. 次に、70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額と世帯で合算。
  3. その後、合算した額のうち70歳未満の人の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

血友病の人、および人工透析を受けている慢性腎不全の人等、長期間にわたって高額な治療を必要とする特定疾病の人は、自己負担額は1医療機関につき、1か月10,000円までとなります。
「特定疾病療養受領証」を発行しますので、保険医療課の窓口で申請してください。

申請時に必要なもの

  • 医師の意見書など、特定疾病の事実を証明する書類(以前加入の健康保険等で特定疾病療養受領証を 持っていた場合は、そのコピーでも可能)
  • 保険証
  • 印鑑

※70歳未満で「人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全」の認定を受けている上位所得者は、限度額が20,000円になります。

厚生労働大臣が指定している主な特定疾病には以下のものがあります。

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)
  • 血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害及び第9因子障害(血友病)
  • 抗ウイルス薬を投与している後天性免疫不全症候群
    (ただし、HIV感染など厚生労働大臣の定める血液凝固因子製剤の投与に起因するもののみ)

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