様式第１号（第５条関係）
令和　　年　　月　　日　　

自主防災組織助成金交付申請書

　大和高田市長　殿
自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　
　大和高田市自主防災組織助成金を受けたいので、助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
１　自治会名及び世帯数　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯（　　　　年　　　月　　日現在）
２　結成年月日　　　　　　
３　助成金交付申請額　　　　　　　　　円
　　防災資機材の内訳　　　
４　添付資料
(１)　自主防災組織の規約
(２)　事業計画書
(３)　収支予算書
(４)　防災資機材購入の領収書の写し
(５)　その他