様式第３号（第９条関係）
令和　　年　　月　　日　　
 
大和高田市長　殿　

　　　自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　 　印　　 　　
　　　　 　

　大和高田市自主防災組織助成金交付要綱第６条第２項の規定により、次のとおり請求します。

	助成金請求額　　　　　　　　　　円