様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　　

　　　大和高田市長　殿
自主防災組織名　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　
　大和高田市防災助成金交付要綱第９条の規定により、次のとおり報告します。
１　自治会名及び世帯数
　　　　　　　　　　　校区　　　　　　町　　　　　世帯
２　結成年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　指令番号及び年月日
　　　　　　　　　　　　大和高田市指令（　）第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
４　助成金決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　添付資料
(１)　事業実施報告書
(２)　収支決算書
(３)　その他