年　　月　　日　　

市民交流センター使用許可申請書

大和高田市長　　　　　　　　様

申請者　住所又は
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　法人又は
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

大和高田市市民交流センター条例施行規則の規定により、次のとおり使用許可の申請をします。
使用
責任者	氏　名		電話番号		
	住　所	（〒　　　－　　　　　）
	
使用内容		使用予定人数	人	
		参加費
（入場料）	有・無	
		営利利用	有・無	
使用施設	使用年月日	使用時間	使用内訳	使用料	
			午前	午後	夜間		
	　　年　　月　　日					円	
附属設備等	
□映像・音響機器（液晶プロジェクター・再生機器・マイク）
□ポータブルマイク　　□ピアノ　　□演台　　□司会者台
□持込み器具用電源　　□その他（　　　　　　　　　　　）
	円	
＜備考＞	使用料合計	円	
	受　付	

	
申請に当たっては、次の内容を確認の上、□にレ印を記入してください。
□１　　自己又は自己の団体の役員等は、暴力団（暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２号に規定する暴力団をいう。）、暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者には該当しません。
□２　　１の内容確認のため、大和高田市が奈良県高田警察署に照会する場合には、これに同意します。