公共下水道施設工事等承認申請書

　
年　　　月　　　日　
　大和高田市長　殿
                     　　住　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
                                       氏　名　　　　　　　                 　印
（電話　　                       　　）
　公共下水道の施設に関する工事又は維持を行うことについて、承認を受けたいので、　次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事等の場所	大和高田市	
工事等の目的又は理由		
施設の内容		
排 水 面 積	㎡	排 水 戸 数	戸	排 水 人 口	人	
工事等期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
施 工 業 者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　（電話　　　　　　　　）	
備　　考		

（注）1 施設の内容欄には本管及び取付管の管径、延長及び人孔、汚水桝の数量を記入すること。
　　　2 添付図書は別紙参考に作成のこと。

1、	方位、道路及び目標となる地物を明示した附近見取図
2、	施設又は工作物その他の物件の平面図、縦断面図、構造図
3、	公道以外の土地に下水道管等を埋設するときは私有地使用承諾書を提出
4、	私有地使用部の地積図の写し及び謄本
5、	　委任状