委　　任　　状
　　　住所
私儀　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め下記に関する
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　電話番号
　権限を委任いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　丁目
申請場所　　　大和高田市　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　番地

　　　（委任事項）
　　　下水道法第１６条承認申請の権限について
　　　１）申請手続き　　
　　　２）受領の件
　　　３）完了検査立会
　　　４）譲渡の件

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印