公共下水道施設無償譲渡書
年　　　月　　　日　
　
大和高田市長　殿

                                  譲渡人　住　所　　　　　　　　　　
                                                   氏　名　　 　　          　　　　印
（電話                  　　　　　）　

　　　　　　年　　　月　　　日付の許可に基づき施行した公共下水道施設に関する工事が完了しましたので、下記施設を、関係書類を添えて無償譲渡します。

記

設置場所		
施設の内容		
添付図書	　竣工図面、写真、調書	
備考