私有地使用承諾書
　大和高田市長　殿

　　次に表示された土地について　　　　　　　　　　　が公共下水道施設を布設することを
　承諾します。また将来においても遵守事項を守り、意義の申し立て等を一切致しません。

所　　在　　地	
地目	
使　用　面　積	
位　　置	

大和高田市　　　　　　　町

番地	
	
㎡	
別図のとおり	

（遵守事項）
１　私有地の使用は無償とする。
２　私有地の使用期間は公共下水道としてこの用途を廃止するまでとする。
３　私有地の所有権を他に譲渡した場合は、その譲渡人に対しこの承諾内容を承継させ、
　　市に迷惑がかからないようにします。
４　今後市取付管布設工事に伴う私有地の使用を承諾します。

　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　実印

※本私有地使用承諾書は、大和高田市公共下水道へ下水を直接放流するにあたり大和高田市に
　おいて施設の帰属及び維持管理していくための書類である。	
※	添付書類　　印鑑登録証明書