誓　　　約　　　書

　
年 　　月　　日　
　大和高田市長　殿

               　     　　住　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                       氏　名　　　　　　　                 　印
      　

自己の排水設備に故障が生じた時、または、他人の土地、家屋及び排水設備を使用することにより、紛争若しくは故障が生じた場合、一切私の責任において処理し、市に対して迷惑損害をかけないことを誓約します。