排水設備等（新設 増設 改造）工事調書

工 事 申 請 者	住　　所		
	氏　　名	印	
工  事  総  額	円	
構　　　造	排水管・排水渠等の種類	陶　　管　　　　　　　　　　　　コンクリート管

ビニール管　　　　　　　　　　　その他（　　　　　）	
	内径及び延長	内径　　　　　　　　　㎜　　　延長　　　　　　　　　　　m
〃　　　　　　　　　 ㎜　　　 〃　　　　　　　　　　　 m
〃　　　　　　　　　 ㎜　　　 〃　　　　　　　　　　   m	
	ま　　す	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個	
	便　　器	大　便　器　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  個
小　便　器　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  個　
兼 用 便 器　　　　　　　　　　　　　　　　　       個	

種　　別	形状 寸法	単位	数量	単価	金額	備考	
便所内部工事	型		個		円	円		

								
								
	排便菅工		式					
								
	便槽処理工		式					
								
	小　　計				

種　　別	形状 寸法	単位	数量	単価	金額	備考	
排
水工事	汚水桝設置工		個		円	円		

								

	管布設工		ｍ					

								

								
	露出管布設工		ｍ					

	管継手工		式				別紙調書のとおり	
								
	公共汚水桝連絡工		ヶ所					
	小　　計				
附帯工事	コンクリート取り壊し工		㎥				別紙調書のとおり	
	コンクリート復旧工		㎥					

	小　　計				
経  費	諸　経　費				
	設計手数料				
	小　　計				
合　　　計				
工 事 価 格			100円以上	
消　費　税				
総　　　額