年　　 月　　日　
　大和高田市長　殿

届出人　住所　                　　　　　　　　　
（使用者）氏名　　　     　           　　　　印　
（電話　　                     　　　）　

　次のとおり、排水設備を設置・使用することに所有者から同意を得たので、次のとおり届け出ます。	
	建築物の所在地	大和高田市　　           　　町　　　　番　 　 　号          
                                           番地		
	土地所有者	住所		
		氏名　　　　　　　　　　印（電話　　　　　　　）		
	家屋所有者	住所		
		氏名　　　　　　　　　　印（電話　　　　　　　）