公共下水道使用開始（休止、廃止、再開）届
年　　月　　日　
　大和高田市上下水道事業管理者　殿
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　（電話　　　　　　　　　　　　　）　
　公共下水道の使用するので、次のとおり届け出ます。	
排水場所	大和高田市	町　	　　　	
事業所名		使用者又は
代表者名		
使用水又は
汚水の区分	□水道水（使用者番号第　　　　　　　　　号・※給水栓番号第　　　　　　号
※メーター番号第　　　　　　　　号）
□井戸水（手動・ポンプ）　　　□その他（　　　  　　）　　　　　　　　　　	
用途区分	□家事用　   □官公署・学校　       □工場用（業種内容　  　  　  　　）
□病院　     □公衆（共同）浴場     □一時使用                          
□その他（業種内容　　　　　　　　　）                                  	
開始等年月日	　　　年　　月　　日 	除害施設	有　・　無	
水洗便所	有 　・　 無	し尿浄化槽	有　・　無	
ポンプ	種別	口径	揚 水 能 力	平均稼動時間	台 数	摘        要	
			ｍ3/hr	時間/日			
							
動力設備	種　　　別	馬　　力	台数	摘　　　　　　　要	

一般・特定
区分	□区分する　□区分しない	水道総務課
連　　　絡	　　年　　　月　 　日	
台帳整理	 　　年　　　月　　　日	担　当　者		
※給水栓番号及びメーター番号は必ず記入すること。	区分	お  　客  　様　  番　  号	
		台　帳	親　番	枝　番	
受付№		１