部長

課長

係

					
大和高田市水洗便所改造資金貸付基金条例に
基づき貸付してよろしいですか。	
　　　　　　　銀行　　　　　　　店

貯金の種類　　　　　　普通　　　当座

フ リ カ ナ

口座番号

口座名義	

係長

課長補佐

水洗便所改造資金借受（変更）申請書
年　　　月　　　日 
　大和高田市上下水道事業管理者　殿                       
申　請　人　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
                                   　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　                 　印
（電話　　                       　　）　
      連帯保証人　　　           
                   住　所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　　　　氏　名　　　　　                 　　  印
（電話　                   　　　　　）
次のとおり申請します。　	
資金借受申請
（変更）金額	　　　　　　　　　　　円	既 存 便 所 の 型	□　く み 取 便 所 
□　浄 化 槽 便 所	
設　置　場　所	大和高田市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
建築物の所有者	住　　所		
	氏　　名		
建築物の使用者	住　　所		
	氏　　名		
施行指定工事店		工 事 見 積 額	　　　　　　　　　　　　円	
申請人平均月収		連帯保証人平均月収	　　　　　　　　　　　　円	
右欄は記入しないこと
	　市民税・固定資産税・都市計画税等　完納している。	□　申　　　請　　　人
	
		□　連　帯　保　証　人
	
	竣工検査合格年月日　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
	貸付決定（変更）金額　　　　　　　　　　　　　円	貸付け　　　可　　・　　否	
	貸付年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
	竣工検査員　　　　　　　　　　　　　　　印	貸付決定番号　第　　　　　　　　号	
※	添付書類　完納証明書（非課税証明書）申請者、連帯保証人　各１通