年　　月　　日　　

　　　大和高田市長　　　　　殿

（申請者）　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

補助事業の実績報告について

　　このことについて、大和高田市補助金交付規則第13条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

　１　
　　　
　２　補助金交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　円
　３　　　　　　　　　　年　　月　　日
　４　　　　　　　①　補助事業実績調書
　　　　　　　　　　　　　　　　　②　
　　　　　　　　　　　　　　　　　③　
　　　　　　　　　　　　　　　　　④