年　　月　　日　　

　　　大和高田市長　　　　　殿

（請求者）　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

補助金の交付について（請求）

　　このことについて、大和高田市補助金交付規則第16条（第17条）の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記

　１　
　　　
　２　　　　金　　　　　　　　　円
　３　　　　金　　　　　　　　　円
　４　　　　金　　　　　　　　　円

＜補助金振込先・名義＞