地域密着型サービス指定申請、指定更新申請について
新規指定申請について
新規指定については、介護保険事業計画に基づく必要があるため、本市においては公募に基づく選定を経てからの指定申請のみとなります。
なお、公募予定については、広報およびホームページに掲載します。
指定更新申請について
地域密着型サービス事業所については、指定有効期間満了日の属する月の前月末日までに申請書をご提出ください。
例）4月30日が指定有効期間満了日の場合、3月31日までに提出
提出書類
指定申請及び指定更新申請時、指定申請書(様式第1号(第2条関係））又は指定更新申請書（様式第1号の2(第2条の2関係））、付表、必要書類を提出してください。
指定申請書（様式第1号（第2条関係）） (Wordファイル: 18.8KB)
指定更新申請書（様式第1号の2（第2条の2関係）） (Wordファイル: 17.3KB)
付表（各サービス別）
夜間対応型訪問介護(付表1） (Excelファイル: 21.3KB)
認知症対応型通所介護（単独型、併設型）(付表2-1) (Excelファイル: 23.2KB)
認知症対応型通所介護（共用型）(付表2-2) (Excelファイル: 24.1KB)
小規模多機能型居宅介護(付表3) (Excelファイル: 31.5KB)
認知症対応型共同生活介護(付表4) (Excelファイル: 23.5KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護(付表5) (Excelファイル: 23.5KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(付表6) (Excelファイル: 27.8KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護(付表7) (Excelファイル: 21.9KB)
複合型サービス(付表8) (Excelファイル: 33.4KB)
地域密着型通所介護(付表9) (Excelファイル: 18.8KB)
必要書類一覧
参考様式
従業者一覧表（参考様式） (Excelファイル: 12.8KB)
シフト表【従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表】（参考様式1） (Excelファイル: 16.3KB)
管理者経歴書（参考様式2） (Excelファイル: 16.3KB)
平面図（参考様式3） (Excelファイル: 11.9KB)
設備等一覧表（参考様式4） (Excelファイル: 11.9KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5） (Excelファイル: 10.7KB)
介護支援専門員一覧（参考様式7） (Excelファイル: 10.6KB)
注意事項
- 他市区町村利用者がいる事業所については、該当する市区町村へも忘れずに届出してください。
- 指定申請の際には、介護保険法及び関係法令を理解していただく必要がありますので、申請手続の前に確認ください。
- その他の関係法令（消防法・建築基準法・都市計画法・労働基準法等）についても届出等が必要な場合がございますので、所管する部署に確認のうえ、法令の遵守をお願いします。
- 虚偽の指定申請等は指定取り消しとなる可能性がございますのでご注意ください。
更新日：2025年02月19日