高齢者定期予防接種 市外接種・県外接種申請について

高齢者定期予防接種（B類）を大和高田市外の医療機関で接種を希望される場合は、保健センターにて事前申請が必要です。
市外（県内委託医療機関）で接種する場合と県外（県外医療機関）で接種する場合で、手続き方法が違いますので、ご注意ください。

大和高田市外（県内委託医療機関）での接種を希望される場合、保健センターにて事前申請が必要です。
※申請書及び予診票（市外接種用）の一部を記入していただきます。 

【手続きにて必要なもの】

• 大和高田市高齢者定期予防接種(自己負担金免除・市外接種)申請書(PDFファイル:272.8KB)
  【記入例】大和高田市高齢者定期予防接種(自己負担金免除・市外接種)申請書(PDFファイル:320.4KB)
• 被接種者（接種を受ける人）の本人確認書類（顔写真付きのものなら1点、顔写真の無いものなら2点）
• 接種費用（自己負担金）
  ※市民税非課税世帯・生活保護世帯で接種費用の免除を希望する場合は、接種費用の代わりに免除申請手続きが必要です。

  接種費用（自己負担金）

  ワクチン種別	接種費用（自己負担金）
  帯状疱疹 生ワクチン （ビケン）	2,500円
  帯状疱疹 不活化ワクチン （シングリックス）	6,500円（1回あたり） ※2回接種が必要なワクチン。2回分申請される場合は、13,000円。
  肺炎球菌	3,500円
  インフルエンザ	1,500円
  新型コロナウイルス	4,500円

  （注意）接種費用（自己負担金）は、手続き時に保健センターにてお支払いただきます。ご来所の際は必ずご持参ください。

注意点

• 家族が申請する場合は、代理人の本人確認書類（顔写真付きのものなら1点、顔写真の無いものなら2点）も必要です。
• 家族以外の代理人が申請する場合は、代理人の本人確認書類（顔写真付きのものなら1点、顔写真の無いものなら2点）、委任状も必要です。
• 後見人が申請する場合は、後見人の本人確認書類（顔写真付きのものなら1点、顔写真の無いものなら2点）、登記事項証明書（写し可）も必要です。

入院中など、やむを得ない事情がある場合に限ります。
奈良県外での接種を希望される場合は、保健センターにて事前申請が必要です。接種後の手続き・返金は出来ませんのでご注意ください。
（注意）申請手続きに1～2週間程度必要です。
（注意）手続きの前に、必ず保健センターへ、ご連絡ください。

【手続きにて必要なもの】

• 大和高田市高齢者定期接種依頼書発行申請書（県外等用）(PDFファイル:238.5KB)
  【記入例】大和高田市高齢者定期接種依頼書発行申請書（県外等用）(PDFファイル:375.3KB)
• 被接種者（接種を受ける人）の本人確認書類（顔写真付きのものなら1点、顔写真の無いものなら2点）
• 返信用封筒（長形3号）
  ※宛名の記入と切手を必ずお貼りください。
  ※切手は、ワクチン1種の場合110円、2〜3種の場合180円、4種の場合270円、5種の場合320円です。帯状疱疹の不活化ワクチンは2回接種が必要なため、2種と数えてください。

注意点

• 家族が申請する場合は、代理人の本人確認書類（顔写真付きのものなら1点、顔写真の無いものなら2点）も必要です。
• 家族以外の代理人が申請する場合は、代理人の本人確認書類（顔写真付きのものなら1点、顔写真の無いものなら2点）、委任状も必要です。
• 後見人が申請する場合は、後見人の本人確認書類（顔写真付きのものなら1点、顔写真の無いものなら2点）、登記事項証明書（写し可）も必要です。
• 市民税非課税世帯・生活保護世帯で接種費用の免除を希望する場合は、別途免除申請手続きが必要です。

接種時、接種費用は自費となりますが、接種後に保健センターに請求手続きしていただくことで、後日償還払いをいたします。（大和高田市が設定する助成金額が上限になります。)