居宅介護支援事業者指定申請・指定更新申請・特定事業所加算・特定事業所集中減算について
指定（更新）申請受付
- 指定を受けたい月の前々月の末日（末日が土曜日、日曜日、祝日の場合は直前開庁日）の17時15分までに申請が必要です。
- 指定（更新）申請を受ける場合は、事前に電話で連絡の上、有効期間が終了する月の前々月の末日（末日が土曜日、日曜日、祝日の場合は直前開庁日）の17時15分までに申請してください。（郵送による申請は不可）
- 指定等に諸費用の徴収はしていません。
新規(更新)申請時提出書類
1. 指定申請書【別紙様式第二号(一)】
指定更新申請書【別紙様式第二号(二)】
2. 登記事項証明書又は条例等
3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】
4.管理者の経歴(主任介護支援専門員研修終了証)
5. 平面図【標準様式3】
6. 運営規定
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【標準様式5】
8. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
9. 誓約書【標準様式6】
10. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号【標準様式7】
11. 介護支援専門員証のコピー
12. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【1-1-2】
13. 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項【付表第二号(十一)】
14. 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト【(別添)付表第二号(十一)】
15. 指定有効期間を合わせて更新する旨の申出書（必要時のみ）【参考様式】
※改正後の介護保険法施行規則第140条の32第2項により、大和高田市の指定介護支援事業者または介護予防支援事業者であり、すでに当該市長に提出している書類から変更のない場合は、添付を省略できる書類があります。（別添）付表第二号（十一）を参照してください。
※添付書類の省略ができる場合であっても、上記1.別紙様式第二号（一）または （二）・ 14.付表第二号（十一）・15.（別添）付表第二号（十一）についてはすべてご記入いただき、提出してください。
指定有効期限を合わせる際の取り扱いについて
大和高田市の同一事業所で居宅介護支援及び介護予防支援の指定を受け、それぞれの指定有効期限が異なっている場合、同時に指定更新申請を行うことで、更新後の指定有効期限を合わせることができます。その場合、指定有効期間は6年を超えることはないため、期限が近いものに合わせることになります。 指定有効期間が早い事業所が更新申請を行う際に、更新に必要な書類に加え、「有効期間を合わせて更新する旨の申出書【参考様式】」を提出してください。
各種申請・届出書等
指定指定申請書【別紙様式第二号(一)】 (Excelファイル: 30.2KB)
指定更新申請書【別紙様式第二号(二)】 (Excelファイル: 30.0KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】 (Excelファイル: 102.4KB)
平面図【標準様式3】 (Excelファイル: 12.1KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【標準様式5】 (Excelファイル: 11.5KB)
誓約書【標準様式6】 (Excelファイル: 16.0KB)
介護支援専門員の氏名及びその登録番号【標準様式7】 (Excelファイル: 10.9KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)【別紙1-1-2】 (Excelファイル: 70.0KB)
指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項【付表第二号(十一)】 (Excelファイル: 17.4KB)
指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト【(別添)付表第二号(十一)】 (Excelファイル: 27.4KB)
指定有効期間を合わせて更新する旨の申出書 (Wordファイル: 16.2KB)
変更届出書【別紙様式第二号(四)】 (Excelファイル: 23.9KB)
変更届提出時の添付書類一覧 (Excelファイル: 15.7KB)
廃止・休止届出書【別紙様式第二号(三)】 (Excelファイル: 23.9KB)
再開届出書【別紙様式第二号(五)】 (Excelファイル: 21.0KB)
特定事業所加算
- 特定事業所加算を算定される場合は、下記の加算の届出書および要件を満たしている かの確認書類（特定事業所加算(1)～(3)、(A)算定要件及び確認書類一覧表参照）の提出が必要です。
- 継続して算定される場合は、年度ごとに確認しますので、毎年3月中に確認書類の提出をお願いします。（加算に係る届出書の提出は不要です。）
特定事業所加算(1)～(3)、(A)算定要件及び確認書類一覧表 (Excelファイル: 15.2KB)
特定事業所加算(1)～(3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)【別紙36】 (Excelファイル: 35.3KB)
特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)【別紙36-2】 (Excelファイル: 33.7KB)
特定事業所集中減算
1.［大和高田市］居宅介護支援 特定事業所集中減算の取扱いについて (Wordファイル: 27.1KB)
2.大和高田市特定事業所集中減算報告書（関数あり） (Excelファイル: 29.8KB)
更新日：2024年10月25日