介護保険課
市民の方へ
障害者控除対象者認定交付申請書 (PDFファイル: 56.9KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 143.1KB)
介護保険高額介護（居宅支援）サービス費口座変更届 (PDFファイル: 159.7KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 67.0KB)
介護保険に関する郵便物転送届 (PDFファイル: 54.6KB)
要介護認定、要支援認定（新規、更新）申請書 (PDFファイル: 249.9KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 241.8KB)
おむつ費用の医療費控除に係る確認書交付申出書 (PDFファイル: 68.3KB)
要介護・要支援認定関係資料提供申出書 (Wordファイル: 59.5KB)
介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書
- 初めて介護保険を利用する時に提出してください。
- 提出する際は、この用紙と介護保険証を一緒に提出してください。
- 郵便で申請する場合は、市役所に郵便が到着した日が申請日となります。
(注意)一枚目・二枚目を両面コピーして、一枚の申請書にして提出してください。
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
- 要支援からの介護度の見直しを希望する時に提出してください。
- 要介護1から要介護5の認定から、要介護状態区分の変更を希望する時に提出してください。
- 郵便で申請する場合は、市役所に郵便が到着した日が申請日となります。
(注意)一枚目・二枚目を両面コピーして、一枚の申請書にして提出してください。
事業者の方へ
要介護・要支援認定関係資料提供申出書 (PDFファイル: 144.4KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 131.3KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 86.2KB)
基本チェックリスト裏面 生活実態把握票 (PDFファイル: 97.1KB)
介護保険 要介護・要支援更新認定を受けない旨の申出書 (PDFファイル: 70.0KB)
介護サービス暫定利用届出書と取り扱いについて (PDFファイル: 166.0KB)
介護保険 認定調査票（特記事項）入力用 (Wordファイル: 38.5KB)
保険者との協議を要する申請(事業対象者の限度額を超える旨の申請)
事業対象者の限度額を超える旨の申請書 (PDFファイル: 112.6KB)
事業対象者の支給限度額管理について (PDFファイル: 357.6KB)
保険者との協議を要する申請(軽度者に対する福祉用具貸与)
軽度者に対する福祉用具貸与(1)申請書 (PDFファイル: 144.1KB)
軽度者に対する福祉用具貸与(2) 主治医意見書参考例 (PDFファイル: 147.2KB)
軽度者に対する福祉用具貸与(3) 医師聞き取り用 (PDFファイル: 118.4KB)
軽度者に対する福祉用具貸与(4) 医師文書照会用 (PDFファイル: 118.4KB)
軽度者に対する福祉用具貸与(5)取り扱いについて (PDFファイル: 89.5KB)
軽度者に対する福祉用具貸与(6)算定フローチャート (PDFファイル: 294.2KB)
軽度者に対する福祉用具貸与(7)取り扱い別表 (PDFファイル: 112.1KB)
保険者との協議を要する申請(やむを得ない事情の生活援助)
生活援助(1)算定に係る申請書 (PDFファイル: 97.3KB)
生活援助(2)訪問介護における生活援助算定の取り扱いについて (PDFファイル: 135.0KB)
地域密着型サービス事業申込申請様式
暴力団排除に関する誓約書【表・裏】【様式第5号】 (Excelファイル: 25.1KB)
地域密着型サービス事業申込申請様式 (Wordファイル: 278.0KB)
住宅改修費支給申請関係様式
（はじめにご覧ください）住宅改修費支給の利用手順 (PDFファイル: 90.4KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 62.0KB)
（記入例1）住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 288.6KB)
（記入例2）住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 258.5KB)
（記入例3）住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 288.1KB)
住宅の所有者の承諾書（利用者が名義人でない場合） (PDFファイル: 59.3KB)
住宅の所有者の承諾書（賃貸の場合） (PDFファイル: 69.0KB)
保険適用が受けられない場合の承諾書（利用者が介護認定申請中や、入院、入所中の場合必要です） (PDFファイル: 64.7KB)
福祉用具購入費支給申請
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 136.3KB)
要介護・要支援認定関係資料提供申出書（事業者等用）
- (注意)資料の提供を希望する際は、担当者の身分証明書（運転免許証や介護支援専門員証等）と、担当者が申出事業者に所属していることを証明できるもの（事業所の名刺等）を持参ください。
- (注意)一部を除き、受付日の翌日以降に資料を交付します。
また、交付の際にはコピー代として、1枚10円の費用がかかります。 - (注意)奈良県外の事業所のみ、郵送でも、受け付けています。
郵送で請求する場合は、以下の書類を同封してください。
- 要介護・要支援認定関係資料提供申出書
- 担当者の身分証明書のコピー（運転免許証や介護支援専門員証）と、担当者が申出事業所に所属していることを証明できるもの（事業所の職員証や名刺等）のコピー
- 返信用封筒（94円切手を貼ったもの）
- 現金書留でコピー代金（費用に関しては、あらかじめ介護保険課にお問い合わせください）を入れて郵送
(注意)すでに大和高田市を転出された方の情報提供を希望される場合は、現在他市町村で居宅サービス計画の届出をしている事がわかるもののコピー（保険証のコピー）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
- (注意)提出する際は、この用紙と介護保険証を一緒に提出して下さい。
- (注意)郵送で届出する場合は、市役所に郵便が到着した日が、届出日となります。
今回のプラン適用日
- 【新規の場合】居宅介護支援計画書を作成し、サービス利用を開始する日を記入
- 【事業所変更の場合】変更した年月日、又は予定の年月日を記入（変更前の事業所に確認を必ずしておいて下さい）
- 【新規・変更共通】届出日が属する月の月初めまでは、適用日の遡りを認めています。
暫定プランをたてられる時には、介護保険課に連絡して下さい。連絡を受けていたものに限って、サービスを開始した日まで遡る事ができます。
更新日：2023年04月03日