申請書等ダウンロード: 介護保険課
市民の方へ
障害者控除対象者認定交付申請書 (PDFファイル: 56.9KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 143.1KB)
介護保険高額介護（居宅支援）サービス費口座変更届 (PDFファイル: 159.7KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 67.0KB)
介護保険に関する郵便物転送届 (PDFファイル: 54.6KB)
要介護認定、要支援認定（新規、更新）申請書 (PDFファイル: 249.9KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 241.8KB)
おむつ費用の医療費控除に係る確認書交付申出書 (PDFファイル: 19.3KB)
要介護・要支援認定関係資料提出申出書 (Wordファイル: 57.5KB)
介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書
- 初めて介護保険を利用する時に提出してください。
- 提出する際は、この用紙と介護保険証を一緒に提出してください。
- 郵便で申請する場合は、市役所に郵便が到着した日が申請日となります。
(注意)一枚目・二枚目を両面コピーして、一枚の申請書にして提出してください。
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
- 要介護・要支援の状態区分の見直し見直しを希望するときに提出してください。
- 郵便で申請する場合は、市役所に郵便が到着した日が申請日となります。
(注意)一枚目・二枚目を両面コピーして、一枚の申請書にして提出してください。
事業者の方へ
要介護・要支援認定関係資料提出申出書 (Wordファイル: 57.5KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 131.3KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 86.2KB)
基本チェックリスト裏面 生活実態把握票 (PDFファイル: 97.1KB)
事業対象者終了の届出書 (Wordファイル: 22.3KB)
介護保険 要介護・要支援更新認定を受けない旨の申出書 (PDFファイル: 70.0KB)
介護サービス暫定利用時の届け出書類（早見表） (Excelファイル: 16.9KB)
介護サービス暫定利用届出書と取り扱いについて (PDFファイル: 166.0KB)
介護保険 認定調査票（特記事項）入力用 (Wordファイル: 38.5KB)
地域密着型サービス事業申込申請様式
暴力団排除に関する誓約書【表・裏】【様式第5号】 (Excelファイル: 25.1KB)
地域密着型サービス事業申込申請様式 (Wordファイル: 278.0KB)
住宅改修費支給申請関係様式
（はじめにご覧ください）住宅改修費支給の利用手順 (PDFファイル: 90.4KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 62.0KB)
（記入例1）住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 288.6KB)
（記入例2）住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 258.5KB)
（記入例3）住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 288.1KB)
住宅の所有者の承諾書（利用者が名義人でない場合） (PDFファイル: 59.3KB)
住宅の所有者の承諾書（賃貸の場合） (PDFファイル: 69.0KB)
保険適用が受けられない場合の承諾書（利用者が介護認定申請中や、入院、入所中の場合必要です） (PDFファイル: 64.7KB)
福祉用具購入費支給申請
申請前にご確認ください 福祉用具の貸与と販売の選択制が導入されました！ (PDFファイル: 402.9KB)
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 136.3KB)
大和高田市選択制の対象福祉用具の購入申請における確認シート (Wordファイル: 14.1KB)
要介護・要支援認定関係資料提供申出書（事業者等用）
- (注意)資料の提供を希望する際は、担当者の身分証明書（運転免許証や介護支援専門員証等）と、担当者が申出事業者に所属していることを証明できるもの（事業所の名刺等）を持参ください。
- (注意)一部を除き、受付日の翌日以降に資料を交付します。
また、交付の際にはコピー代として、1枚10円の費用がかかります。 - (注意)奈良県外の事業所のみ、郵送でも、受け付けています。
郵送で請求する場合は、以下の書類を同封してください。
- 要介護・要支援認定関係資料提供申出書
- 担当者の身分証明書のコピー（運転免許証や介護支援専門員証）と、担当者が申出事業所に所属していることを証明できるもの（事業所の職員証や名刺等）のコピー
- 返信用封筒（110円切手を貼ったもの）
- 現金書留でコピー代金（費用に関しては、あらかじめ介護保険課にお問い合わせください）を入れて郵送
(注意)すでに大和高田市を転出された方の情報提供を希望される場合は、現在他市町村で居宅サービス計画の届出をしている事がわかるもののコピー（介護保険被保険者証のコピー）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
- (注意)提出する際は、この用紙と介護保険証を一緒に提出して下さい。
- (注意)郵送で届出する場合は、市役所に郵便が到着した日が、届出日となります。
今回のプラン適用日
- 【新規の場合】居宅介護支援計画書を作成し、サービス利用を開始する日を記入
- 【事業所変更の場合】変更した年月日、又は予定の年月日を記入（変更前の事業所に確認を必ずしておいて下さい）
- 【新規・変更共通】届出日が属する月の月初めまでは、適用日の遡りを認めています。
暫定プランをたてられる時には、介護保険課に連絡して下さい。連絡を受けていたものに限って、サービスを開始した日まで遡る事ができます。
保険者との協議を要する届出書等
事業対象者の限度額を超える旨の申請
事業対象者の支給限度額管理について (PDFファイル: 357.6KB)
事業対象者の限度額を超える旨の申請書 (PDFファイル: 112.6KB)
軽度者に対する福祉用具貸与
軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて (PDFファイル: 112.5KB)
軽度者に対する福祉用具貸与算定フローチャート (PDFファイル: 129.9KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱い別表 (PDFファイル: 109.9KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の対象外種目に係る例外給付認定申請書 (Wordファイル: 24.8KB)
別表2医師への照会事項（聞き取り確認用） (PDFファイル: 115.8KB)
別表2医師への照会事項（文書照会用） (PDFファイル: 115.1KB)
別表2主治医意見書記載例 (PDFファイル: 147.2KB)
保険給付による福祉用具同一品目複数貸与・購入
保険給付による福祉用具同一品目複数貸与・購入の取り扱いについて (PDFファイル: 118.8KB)
保険給付による福祉用具同一品目複数貸与・購入届出書 (Wordファイル: 22.0KB)
やむを得ない事情の生活援助
訪問介護における生活援助算定の取り扱いについて (PDFファイル: 139.5KB)
やむを得ない事情の生活援助算定に係る届出書 (Wordファイル: 20.5KB)
訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準以上となるケアプランの届け出
訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準以上となるケアプランの届け出について (PDFファイル: 101.2KB)
訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準以上となるケアプランの届出書 (Wordファイル: 20.6KB)
更新日：2023年04月03日